| Kommune/Gemeinde |
Simmersted |
| Nummer/Nr. (evt. Laufende Nr. der Militärpflichtige..) |
1 |
| Familienavn/Familiennamen (evt. Zuname) |
Schultz |
| Fornavn/Vornamen |
Nis Nissen |
| Fødselsdata/Datum der Geburt |
13-09-1856 |
| Fødested/Ort (Kreis, Regierungsbezirk, Bundesstaat) |
Simmersted |
| Forældrenes navne/Familiennamen und Vornamen der Eltern |
Chresten Jörgensen Schultz og Anne Kjestine Nissen |
| Lever Forældrene/Ob solche leben oder nicht |
Beide leben |
| Faderens erhverv/Gewerbe oder Stand des Vaters |
Krüger |
| Forældrenes eller formynderens bopæl/Wohnsitz der Eltern, oder des Vormundes |
Simmersted |
| Den militærpligtiges opholdssted/Aufenthaltsort des Militärpflichtigen |
Danmark |
| Religion |
ev. |
| Den militærpligtiges stand og erhverv/Stand oder Gewerbe |
Kunne ikke udfyldes |
| Bemærkning/Bemarkung |
Mit Entlassungs Urkunde vom 1.9.73 nach Dänemark. |
| Højre side/kommentarfelt |
1.9.73 mit Consens nach Dänemark. |