[kan ikke læses]kommandant af den danske vestindiske kongelige [kan ikke læses]
Nuværende bopæl
Chrisitiansteds Kaserne på St. Croix
Evt. land
Vestindien
Sagsbehandling
Sagsbehandlers underskrift
Bramhelft
Bemærkninger
Yderligere tekst
dansk undersåt: ja
udstået straf: nej
St. Croix den 26. april 1876. Egenhændig underskrift F.L. Jensen
[kan ikke læses]kommandant af den danske vestindiske kongelige [kan ikke læses]
Dannebrogsmand
Berettiget