Til det høie Kong. danske Krigsministeriet.
Undertegnede som har medgjort Feldttoget i Aaret 1864 i 22de kong danske Infanteri Regiment og senere tog sin Afsked som (Second Lieutenant) tillader sig at bede underdanigst om Tilsendelse af det ham dermed vedkommende Krigsmedaille.
underdanigst
Carl Johann Deisting
Sambor øst Galicien 25de Marts 1878.