Bergedorf bei Samburg den 7 februar 1876
An der hohe Königlich dänische Kriegsministerium in Kopenhagen.
Der Secondlieutenant von 21 Infanterie Regiment C.J. Boldt bittet um verlassung der Erinnerungsmedaille für das Kriegsjahr 1864.
Der hohe Königliche Kriegsministerium beehrtige der unterzeichnete ehemalige Second-Lieutenant der Kriegsreserve der Infanterie Christian Julius Boldt um hochgeneigte Verlichung der allersicht für den feldzug von 1864 gestifteten Erinnerungsmedaille ehrerbietigst zu bitten.
Ich bin unterm 9 december 1861 zum Second-Lieutenant ernannt und mittelst Allerhöchsten Patents von 27 November 1864 in Gnaden aus Königlich dänischen Kriegsdiensten entlassen.
Berettiget 1864
E. Holmer
udl. 20/6 78