Undertegnede Thøger Brøchner som er Ansøger til Erindringsmedaillen for Krigen 1864 og som i sin Tid har indsendt sin Ansøgning befuldmægtiger herved Herr Chr. Møhl i Kjøbenhavn til at afhente samme hos det høie Krigsministerium saasnart Medaillen er færdig til Uddeling.
Hull Januar 7.77.
Thøger Brøchner