Till Kongliga Danska Krigs-Ministeriet
Undertecknad, som under 1864 års Dansk-Tyska Krig deltog som Kurpara vid 10. Regimentet får härmed underdånigst anmåla mig till erhållande af den af H.M.Konung Christian IX allernådigst beviljade Erinringsmedalj från nämnde krig och befullmäktigas härmed v.Konsuln och Riddaren A.W.Møller att samma medalj emottaga för att mig tillsändas.
Qviström Tossene den 26 April 1876
C.C.Svenberg
Bevittnas af
M.Nyberg
Præstgande
Ekström
Kronolänsman
i Sotenäs Herad