Til det Kongl. Danska Krigsministeriet i Köpenhamn
Undertecknad får i underdånighet anmäla sig till erhållande af den mines medalj Hans Majst. Konung Christian den IX instiftatt för dem som deltog uti Krigen nogot af årene 1848-50 och 1864.
Och som jag deltog under år 1864 års Krig som svensk frivillig Underoffiser dels som delnings Kommandeur på skansen Nr 4 på Dypell och den 20 Mars hadde befälet på sistnämde skans under beskutningen från det tyska fält Artileiet som låg förlagt vid