Fullmakt för innehafveren att i Kongl. Danska Krigsministeriet uttaga och quittera den af Hans Majt Konungen af Danmark mig tillkända erindringsmedalj för Kriget år 1864.
Gøteborg den 7 Mars 1877.
Max Kilman
Kapten vid Kongl. Bohus Läns Regement
anställd såsom Löjtnant vid Fjerde
Regementets Andra Kompani under
1864 års krigen.
Egenhändiga underskriften intygas af på en gang närvarande
Th. Simmingsköld G. Åkerman