Det Kgl Dabske Krigsministerium.
I Henhold til det Ærede Krigsministeriums Bekjændtgjørelse Angaaende Medallien Tillader Jeg mig herved Underdanigst at Underrette Det Ærede Ministerium om at Jeg for Tiden Opholder mig her i Bergen i Norge som Dansk Undersaat og er er Ansat som Gartner ved et Sindssyge Asyl med Underdanigst Anmodning om at sende mig en Medaille efter vedførte Oplysninger. Jeg Daniel Nicolaus Jeppesen har Deeltaget i Krigen Aaret 1864 som Menig ved 1ste Regimente 8de Comp Nr 387.
Jeg Undertegner mig med Agtelse
Bergen den 12te Februar 1876. Daniel Jeppesen
Min Adresse er Gartner D. Jeppesen
Sindssyge Asylet Fastings Minde i Bergen i Norge