Til det Høie Ministerium, Kjøbenhavn
Da Jeg paa grund af Udenlandsreise ikke har været tilstæde ved udstedelse af Medalier for deltager af Krigen i 1864 Tillader Jeg Mig Underdanigst at anmode det Høie Ministerium at blive tildelt en af de Erindrings Medalier som hans Maiestet Kongen allernaadigst har tildelt deltagerne i Krigen 1864
Menig Johan Christian Johansen
af 12te Infanteribatalions 1st Compagni Nr 15
Fødested Kjøbenhavn f. 1841 16te Mai
J.C. Johansen
Gjestgiver R. Christiansen
har min Fuldmagt til Modtagelse af samme til Forsendelse til Undertegnede der for Tiden opholder sig i Christiania
Norge
J.C. Johansen
Berettiget
Fredericia den 6te September 1877
Westengaard