Tyllinge d. 21 Febr. 1876.
Til Krigsministeriet i Kjøbenhavn
I Henhold til Krigsministeriets Bekjendtgjørelse af 1ste Febr. d. a Tillader Undertegnede at udbede sig en Erindringsmedalje for deltagelsen i Krigen 1864.
Undertegnede tjenstgjorde som Underkorporal ved 6te Regiments 7de Kompagni Nr 358 under Krigen 1864 og skjønt dansk Undersåt opholder sig nu i Sverrig som Forvalter på Tyllinge ved Åtvidsberg
Underdanigst
Niels Jørgensen
Berettiget
Otto Schøning