Christiania 21. Februar 1876.
Begjæring fra afskediget Lieutenant af Infanteriets Forstærkning E.C. Jacobsen om at erholde Erindringsmedaillen for dem, der have deeltaget i Krigen 1864.
Til Krigsministeriet
Undertegnede forhenværende Lieutenant af Forstærkningen Eduard Carl Jacobsen tillader sig herved at fremsende underdanigst Begjæring om at erholde den ifølge allerhøieste Resolution indstiftede Erindringsmedaille.
¨Jeg har deeltaget i Krigen 1864 til Tjeneste ved 21de Infanteri Regiment og er ved kongelig Resolution af 5te September 1870 løst fra mit undersaatlige Forhold til Kongeriget Danmark.
Underdanigst
Eduard Jacobsen
Adresse:
Værksejer Jacobsen
Markveien Nr 60
Christiania