Fullmakt lemnas härmed till Herr Henri att i Kongl. Danska Krigs Ministeriet uttaga och qvittera mig tillkommande "Erindrings Medalj" såsom deltagare i 1864 års krig mellan Danmark och Tyskland.
Stockholm den 8 Jan. 1877.
Gustaf af Forsell
Major, f.d. Premier Lieutenant
vid nionde Danska Inf. Regimentet