Till Kongl. Danska Krigsministeriet.
Då jag som Overvagtmäster vid 5te Dragon Regementet tjenstgjort från den 7 Maj till den 22 Augusti år 1864 får jag ödmjukligen anhålla at blifva tilldelad Erinringsmedaljen för deltagande i kriget 1864.
C B Bergström
Fanjunkare
Adress Pilgatan Nr 40, Söder
Stockholm den 9 Februari 1879
Berettiget
Neergaard