Til det høje kongelig danske krigsministerium i københavn
Undertegnede prøjsiske undersåt som deltog i kampen for fædrelandet 1863 + 64 ved 12. regiment 1. kompagni, nr. 20 beder underdanigst det høje krigsministerium om at få den af hs. majestæt Kong Christian den IX. anordnede erindringsmedalje tilstillet.
Underdanigst Lorenz S. Zürn i Oxlund pr. jernbanestation Tarp (Slesvig)
Berettiget
Westengaard