645 B
Til det høje kongelige krigsministerium i København
Undertegnede hans Jensen Smidt af Ribe, der under felttoget 1864 har tjent som Menig ved 21. Regiment 6. Kompagni nr 162 og nu bor i Bovlund ved Løgumkloster som dansk undersåt tillader sig underdanigst at andrage for det høje ministerium om at blive benådet med den has majestæt kongen indstiftede krigsmedalje.
Underdanigst Hans Jensen Smidt
21. Reg. 6. Komp. nr. 162
Berettiget L.A. Bie