363 B
I henhold til krigsministeriets bekendtgørelse af 1. februar d. å. andrages underdanigst med begæring om at den i allerhøjeste Resolution f. A. indstiftede erindringsmedalje måtte vorde mig tildelt. Begæringen støttes paa at jeg har deltaget i krigen 1864 og stod ved Anden Divisions Sundheds Tropper nr 143.
Dansk undersåt med for tiden bopæl i Brede, Brede sogn.
Allerunderdanigst
Brede den 3. marts 1876
Jens Carl Simonsen
Kan ej findes her i noget Arbal. Arch. det særlige Arch.for 2. Div.s Arb. mangler.
f. ved Søndb. Cmsk.
Berettiget Nielsen