Snogbæk by i Sønderborg Amt, hertugdømmet Slesvig pr. Ullerup
Udersåt (dansk/prøjsisk)
Dansk
Underskrift
Yderligere tekst
Til det høie kongelige Krigsministerium i Kjøbenhavn.
Undertegnede beder her ved om den Krigsmedallie for 1864 og jeg er dansk Undersaat mit fulde Navn Mathis Sørensen som har gjort tjeneste hele Felttoget med ved 21 Regiment 7 Compagni N. 227 og boende i Snogbæk By i Sønderborg Amt hertugdømmet Slesvig pr. Ulderup.
underdanigst
Mathis Sørensen
Berettiget L.A. Bie