| Yderlig tekst i dokumentet |
Til Det Kongelige Krigsministerium i Kjøbenhavn.
Undertegnede Hans Peter Thullesen Petersen født i Dravit under Lygumkloster Amt, blev, efter at være bleven udskreven til Soldat, indkaldt 30te Mai 1860 til 10 Bataillon, 3 Kompagnie No. 166 og atter indkaldt 5te Decbr 1863 ** hvorefter jeg blev tagen tilfange 29 Juni 1864 og derpaa hjemsendt.
Ifølge den derom udgaaede Bekjendtgjørelse tillader jeg mig herved i underdanighed at ansøge om at tilstaaes den danske Krigsmedaille.
I Henhold til Artikel 19 i Wienerfreden af 30te October 1864 har jeg bevaret min Egenskab som dansk Undersaat.
[kanikkelæses] den 22.Febr 1876
underdanigst
Hans Peder Thullesen Pedersen |