Falkenberg pr. Schleswig den 22. Januar 1877
Til det høie Ministerii for Krigsvæsen i Kjøbenhavn.
Ifølge Bekjendtgjørelse tillader jeg mig at bede det høie Krigsministerii om at tildeele mig Erindringsmedaillen for Krigen 1864.
For at legitimere mig vedlægger jeg mit Permissionspas og beder jeg paa det høfligst om at remittere samme.
underdanigst
Johann Nicol Petersen
Berettiget, Beissenherz