Ulstrup by Nørre Lygum sogn Løgumkloster herred Tønder amt
Udersåt (dansk/prøjsisk)
Prøjsisk
Underskrift
Sted
Ulstrup
Dato for underskrift
1. marts 1876
Yderligere tekst
Til Det høje kongelige Krigsministerium
i
København
Jeg undertegnede Underkorporal Bertel Petersen haver lært ved 12. Bataljon 4. Kompagni i fæstningen Fredericia 1842 og blev tildelt nr. 17.
Og i 1848 blev jeg indkaldt i felten til 12 Bataljon 4. Komp ocp(Overkomplet) nr. 2. 1850 blev mit nummer forandret til 479. Jeg er nu bosiddende i Ulstrup by Nørrelygum sogn, Løgumkloster herred Tønder amt.
Jeg underdanigst Bertel Pedersen beder allernådigst Det høje Ministerium om at hverde tildele en medalje.
Underkorporal
Bertel Petersen
Ulstrup den 1. marts 1876
Berettiget Vestengaard