| Yderlig tekst i dokumentet |
Til det høie Kongelige danske Krigsministerium i Kjøbenhavn.
Undertegnede ansøger herved underdanigst om en Erindrings-Medaille for Deltagelse i Krigen 1864.
Hans Lorenzen Nissen født i Størtom, Ensted Sogn ved Aabenraa den 12. Jan. 1838. Indkaldt til Rekrutskolen i Kbhvn. 28. Jan. 1864, og kom den 17. Marts til 2. Inf. Regiment, 2, Battaillon, 5. Komp. Nr. 681, efter Slaget den 18. April, da 5. Komp. inddroges kom jeg til 2. Komp. med s. Nr.
Jeg er dansk Undersaat.
Jeg boer i Kassø, Hjortkjær Sogn, Aabenraa Amt, eier af Hus, har Familie, er Snedker.
Ifølge den i Bladene offentlige Opfordring, ansøger jeg herved ærbødigst det Kgl. Krigsministerium, at det naadigst ifølge Foranstaaende vil tilstille mig en Erindringsmedaille for 1864.
Underdanigst
Hans Lorenzen Nissen
Snedker i Kassø, (Station Jordkier)
Berettiget
F. Schøller |