Til Det høie Kongelige danske Krigs-Ministerium i Kjøbenhavn.
Jeg Undertegnede Nis Nissen Arbeids-Mand i Synder-Hostrup. Som blev Inkalt til Soldat 1839, d. 3. Juli i Schlesvig. Forflyttet 1842 til Fredericia til 13. Bataillon 1ste Comp. og fik Nr. 112.
Inkalt igjen til samme Bataillon og Comp. og under samme Nr. 112. I Krigsaaret 1850. Tillader sig herved Underdanigst om at Maatte bede det Høie Krigs-Ministeriom om at faa tilsent den for dette Aar bestemte Krigs-Medaille.
Underdanigst
Nis Nissen
Sønder-Hostrup pr. Aabenraa
Berettiget
Chr. Gandil