Nørrerangstrup
Til Det Kongelige Krigsministerium i Kjøbenhavn.
Undertegnede Lauritz Nielsen Møller har i 1848-50 gjort Krigstjeneste i den danske Armee.
Jeg er prøisisk undersaat og boer i Toftlund hvornæst jeg allerunderdanigst tillader mig at bede det høie Krigsministerium om at der maatte blive uddeelt en Medaille til mig.
Underdanigst
Lauritz Nielsen Møller
Ifølge Fuldmagten 10. B, 4. Cp 95
Berettiget
Fogh