Til det Kongl. Krigsministerium i Kjøbenhavn!
Jeg Undertegnede tillader mig herved underdanigst at bede det Kongl. Krigsministerium om at erholde en Erindringsmedaille for Krigen 1864.
Mit fulde Navn er Niels Hansen Larsen. I Krigen var jeg Undercorporal ved 14 Inf.-Regiment 6 Comp No 172. Jeg er dansk Undersaat og bosiddende i Bøgeskov ved Haderslev.
Bøgeskov den 10 Martz 1876
Underdanigst
Niels H. Larsen
permitt. 12/8 64
Berettiget, Wedelfelt