Til det Kongl. Krigsministerium i Kjøbenhavn!
Jeg Undertegnede tillader mig herved underdanigst at bede det Kongl. Krigsministerium om at erholde en Erindringsmedaille for Krigen 1864.
Mit fulde Navn er Lars Hansen Larsen. I Krigen var jeg Menig af 14 Inf.-Regiments 6 Comp No 137.
Jeg er preusisk Undersaat og bosiddende i Bøgeskov ved Haderslev.
Bøgeskov den 10 Martz 1876
Underdanigst
Lars H. Larsen
permitt. 20/5 64
Berettiget, Wedelfelt