Kjær ved Sønderborg d. 14 Marts 1876.
Undertegnede tillader sig herved allerærbødigst at bede det høie Kgl. dansk Krigsministerium om at faae tilsendt Erindringsmedaillen for Krigen 1848/50.
Som yderligere Oplysning tillader jeg mig at vedføie:
Mit Navn er Hans Jørgen Jørgensen. Jeg har tjent i Aarene 1848-50 ved 12te lette Inft. Bataillon 4de Compagni og havt No. 94. Jeg boer i Kjær ved Sønderborg og er f. T. Kgl. preusisk Undersaat.
Allerærbødigst
Hans Jørgen Jørgensen
Til det høie Kgl. danske Krigsministerium i Kjøbenhavn.
Berettiget, Westengaard