Til Det høie Kongelige Krigsministerium i Kjøbenhavn.
Undertegnede Ib Jessen fra Rudholm(?), Odense Amt der under Felttoget 1864 har tjent som menig Soldat ved 21 Regiment 2 Bataillon 6 Compagni No 63 og nu boer i Løjt Kirkebye Aabenraa Amt som Dansk Undersaat tillader sig underdanigst at andrage for det høie Ministerium paa at blive benaadet med den af Hs. Majestæt Kongen indstiftede Krigsmedaille
Løjt Kirkebye den14de Marts 1876
Underdanigst
Ib Jessen
Berettiget (ukendt underskriver)