Det Kongl. Krigsministerium i Kjøbenhavn.
Jeg Undertegnede tillader mig herved at bede det Kongl. Krigsministerium om en Erindringsmedaille for Krigen 1864.
Mit fulde Navn er Jørgen Jørgensen; i Krigen var jeg Menig af 10de Inf-Regiment 5te Comp No. 82.
Jeg er preussisk Undersaat og bosiddende i Errigsted ved Haderslev.
Errigsted den 10. marts 1876
Underdanigst
Jørgen Jørgensen
Berettiget for 1864, Fogh