Kliplev d 28 Febr 1876
Allerunderdanigst fremkommer jeg undertainede med bøn og begjæring til det høibaarne Kl. Krigsministerium, om at erholde den Lovbestemte Erindringsmidallie.
Underdanigst
Hans Peter Hansen i Kliplev
Dansk Undersaat og Vaabenbroder
1864 ved 21. Regiments 7 Comp No 495
Til det Kl. Krigsministerium i Kjøbenhavn
Berettiget (ukendt underskriver)