Til Krigsministerium.
Jeg undertegnede Chresten Pedersen Hansen, Menig af 21 Infanterie Regiment 6 Compagni No 269 under Regiments Commandeur Oberstleutenant Nielsen. Jeg har deeltaget i Felten i 1864 og ønsker at faae en Erindrings Medaille efter som Bladene meddele. Jeg har aldrig været under nogen Tiltale hverken i Tjeneste eller hjemme. Jeg er dansk Undersaat og bosiddende i Nor Slesvig i Hønning i Arild Sogn Haderslev Vester Amt pr. Toftlund.
Allerunderdanigst
Chresten P. Hansen
Berettiget (ukendt underskriver)