Nordborg d. 1 Marz 1876
Til det høie Kongelige Krigsministerium i Kjøbenhavn.
Undertegnede Hans Jensen Herløv i 1848 til 50 tjenstgjørende ved 7 Bttr No. 152 nu preusisk Undersaat, beder om behagelig Tilstillelse af en Erindringsmedaille.
Med Høiagtelse
Hans Jensen Herløv