Herr P.D. Juhl Inspektør ved Blindes Selvvirksomhed Store Kongensgade No. 44 i Kjøbenhavn.
Undertegnede beder Dem Ovenanførte om at Modtage og Kvittere i det danske Kongelige Krigsministerium for Ærrindrings Medaillen for Krigen 1864 om saadant Maatte blive mig tildelt og dertil giver jg Dem min Adresse og Min fuldmagt som følger-
Menig Bertel Frederiksen forstærkningsmand ved 5te Infanteribataillon 4de Compagni No. 38 Permitteret fra Tjenesten den 15 Mai 1864 og beder Aller Underdanigst det høie Kongelige Krigsministerium om Ærrindrings Medaillen Saaledes Maatte Blive mig tildeelt, hvorfor kvitteres herved af ovenstaaende og Undertegnede
Arbeidsmand Bertel Frederiksen boendes i Jels Sogn og Haderslev Amt
med Paaholden Pen
Berettiget ifølge Skyldbog