Til det høie Kongelige Krigsministerium i Kjøbenhavn.
Undertegnede Jes. A. Fynsk, der under Felttoget 1864 har tjent som Infanterist ved 21 Regiment 1ste Compagni No. 185 og er født i Løit Kirkeby pr. Apenrade den 29 Novbr. 1838 Lægd 54 No. 17 som prøisisk Undersaat tillader sig underdanigst at andrage hos det høie Ministerium paa at blive benaadet med den af Hs. Majestæt Kongen indstiftede Krigsmedaile.
Løit Kirkeby den 29 Februar 1876
underdanigst Jes A. Fynsk
(tilføjet: Jes Andersen Fynsk)
Berettiget (ukendt underskriver)