Til det høie kongl. Krigsministerium i Kjøbenhavn.
Undertegnede Jens Jørgensen Faurholm i 1850 tjenestgjørende ved 10. Lette Infanterie Bataillon 4. Compagni No. 117 nu preussisk Undersaat beder om behagelig Tilstillelse af en Erindringsmedaille.
Med Høiagtelse
Jens Jørgensen Faurholm
Nedertandslet pr. Augustenborg d. 27. Febr. 1876
Berettiget for 1848/50. Fogh