| Yderligere tekst |
Til det Kongelige Krigsministerium i Kjøbenhavn.
Ifølge allerhøieste Bekjendtgjørelse fra Krigsministeriet i Kjøbenhavn anseer jeg mig berettiget til at modtage Medaillen, som jeg tiltænker mig at have fortjent i Aaret 1864, skjøndt jeg boer og opholder mig i Udlandet, jeg bønfalder i den Anledning det høie Kongelige Krigsministerium for Kongeriget Danmark om, at skjænke mig en saadan Æresbevisning.
Mit fulde Navn, Hans Nielsen Dall ved Heilsminde, Aller Sogn, søndre Tyrstrup Herred, Haderslev Øster-Amt har været i Tjeneste under Krigen 1864 har staaet ved 21. Regiment, 6te Compagni Nr. 113 har tjent som Menig.
Er dansk Undersaat.
Heilsminde, den 17. Februar 1876.
Underdanigst Hans Nielsen Dall
Berettiget
[ukendt underskriver]
Tilstillet Sognefoged S. Paulsen
i Heils S, Kolding H(erred), Veile A(mt) |