Til Det høie Kongelige Krigsministerium i Kjøbenhavn.
Undertegnede Anders Mathisen Bennetzen der under Felttoget 1864 har tjent som Militær Arbeider ved 2den Divisions Ambulance Bærere Nr. 241 og nu boer i Vesterlindet Gram Gods som Dansk Undersaat tillader sig underdanigst at andrage for det høie Ministerium paa at blive benaadet med den af Hans Majesæt Kongen indstiftede Krigsmedaille.
Vesterlindet den 2de Marts 1876
Underdanigst
Anders Mathisen Bennetzen
Den 31/1 64 afgaaet til 2. Division som Ambulancebærer efter hvis Archiv Berettigelsen maa godtgjøres
Larsen
Berettiget
Nielsen