Til det høie Kongelige Krigsministerium i Kjøbenhavn.
Undertegnede Jørgen Nissen Beck der under Feldttoget 1864 har tjent som Menig ved det 12. (rettet til 21de ifølge Fuldmagten) Regiment 8. Comp. Nr. 503 og boer i Oxenvad pr. Sommersted som dansk Undersaat tillader sig underdanigst at andrage for det høie Ministerium paa at blive benaadet med den af Hs. Maiestæt indstiftede Krigsmedaille.
Oxenvad, den 3. Marts 1876-
Underdanigst
Jørgen Nissen Beck
ka ikke findes ved hjælp af de givne Oplysninger.
Westengaard
Berettiget for 1864
[ukendt underskriver]