Til det Kgl. Krigsministerium i Kjøbenhavn.
Jeg Undertegnede tillader mig herved underdanigst at bede det Kgl. Krigsministerium om at erholde en Erindringsmedaille fra Krigen 1864. Mit fulde Navn er: Nis Andersen Barsø og var Nr. 220 (Menig) af 1. Compagnie ved 10de Infanteri-Regiment. Jeg er dansk Undersaat og opholder mig fortiden i Løndt (Starup Sogn) ved Haderslev.
Underdanigst
Nis Andersen Barsø
Berettiget for 1864
Fogh