Iføle den af Krigsministeriet offentlige(?) bekendtgørelse af 1. februar 1876 ansøger jeg her med ønske og begæring om at erholde en af de i bekendtgørelsen omtalte medaljer.
Jeg har som soldat tjent ved 12. Bataljons 3. kompagni i årene 1848-1849-1850, mit nummer ved kompagniet var nr. 158.
Asmus Balzersen i Gråsten i Nordslesvig den 12. marts 1876. for tiden preus. undersåt.
Berettiget Westengaard