Til der Kongl. Krigsministerium i Kjøbenhavn.
Jeg undertegnede Martin Abrahamsen født i Øster Terp Bedsted Sogn Aabenraa Amt den 29de Juni 1837 Menig ved 21de Infanteri Regiment 3die Compagnie Nr. 79. 1860-61 Indkaldt den 27de Novbr. 1863 til 5te Compagni under samme Nummer. Permitteret den 17. August 1864. Tillader mig i henhold til Ministeriets Bekjendtgjørelse at anmode om Erindrings-Medallie. Jeg har
bevaret mit Undersaatlige forhold til Danmark boer som dansk Undersaat i Kirkeby Roager Sogn Haderslev Amt og beder mig Medaillen tilsendt efter vedføiede Adrese
underdanigst
Martin Abrahamsen
Adrs.
Martin Abrahamsen
Kirkebye
Roager Sogn
pr. Skjærbæk
Nordslesvig
Berettiget
[ukendt underskriver]