Til det høie Krigsministerium.
Lourup, Døstrup Sogn pr. Bredebro den 10. April 1876.
Huusmand Poul Andersen Arbjerg i Laurup ansøger underdanigst det høie Krigsministerium om Erindringsmedaillen for Aaret 1864.
Jeg undertegnede Poul Andersen Arbjerg i Lourup tager mig herved den Frihed underdanigst at henvende mig til det høie Krigsministerium med Bøn om at jeg maa erholde Erindringsmedaillen for Aaret 1867.
I denne Tid da 11. Bataillon var paa Feltfod stod jeg under sammes 4de Kompagni Nr. 487.
Nu er jeg Preusisk Undersaat.
I det Haab at det høie Krigsministerium tilsende mig ovennævnte Medaille undertegner jeg mig
underdanigst
Poul Andersen Arbjerg
Berettiget
Ross