Til det høje Kongelige Krigsministerium i Kjøbenhavn.
Undertegnede Søren C.A.Andersen der under Felttoget i 1864 har tjent som Indfanterist ved 18. Indfanteriregement 3. Kompagni Nr. 574 og nu boer i Hygum pr. Gram som dansk Undersaat, tillader sig underdanigst at andrage hos det høje Ministerium paa at blive benaadet med den af Hs. Majestæt Kongen indstiftede Krigsmedaille.
Hygum den 4. Marts 1876
Underdanigst
Søren C.A.Andersen
Sønderjylland pr. Gram
Berettiget
F.S. Wildenradt
Oberst
Chef for 18. Bataillon