Til det høie Kongelige Krigsministerium.
Jeg Undertegnede deltager i Feldttogget 1863-64 anbede og begjære at det høie Kongelige Krigsministerium i Kjøbenhavn naadigt ville at bevilge og tilstille mig den i Ministerial Resolution af 1. Febr. d.a. udlovede Medalie.
Jeg tegne mig Underdanigst
Jakob Andersen
Dynt pr. Broager d. 15. Martz 1876.
ikke dansk Borger
gjort Felttogget med 1863-64 ved 1ste Attaleri Regiment, 8. Batterie Nr. 39. Jakob Andersen.
Berettiget
G.J.F. Lønborg