| Navn |
Christen Pedersen, Sundshede |
| Fødselsdato (dd-mm-åååå) |
15-12-1826 |
| År for krigsdeltagelse |
Kunne ikke udfyldes |
| Afdeling (institution) |
Kunne ikke udfyldes |
| Kompagni, eskadron eller batteri |
Kunne ikke udfyldes |
| Tjenestenummer |
Kunne ikke udfyldes |
| Tjenestegørende |
Kunne ikke udfyldes |
| Grad |
Kunne ikke udfyldes |
| Nuværende stilling |
Kunne ikke udfyldes |
| Bopæl |
Kunne ikke udfyldes |
| Adresse |
Kunne ikke udfyldes |
| Yderligere tekst i dokument |
Da Ingen trykte Blanketter haves hverken hos Sognefogeder eller paa Herredscontoiret fremsendes Begjæringen om Erindringsmedallien i nærværende Form Allerunderdanigs af omstaaende Ansøger. |
| Indtasterens bemærkninger |
2/2 |