| Navn |
Kunne ikke udfyldes
|
| Fødselsdato |
Kunne ikke udfyldes
|
| År for krigsdeltagelse |
Kunne ikke udfyldes
|
| Afdeling |
Kunne ikke udfyldes
|
| Kompagni, eskadron eller batteri |
Kunne ikke udfyldes
|
| Tjenestenummer |
Kunne ikke udfyldes
|
| Tjenestegørende |
Kunne ikke udfyldes
|
| Grad |
Kunne ikke udfyldes
|
| Såret |
Kan ikke udfyldes
|
| Lazaret |
Kan ikke udfyldes
|
| Fanget i krigen |
Kan ikke udfyldes
|
| Pensionskasse og -nummer |
Kan ikke udfyldes
|
| Medlem af DVS og afdeling |
Kan ikke udfyldes
|
| Nuværende stilling |
Kunne ikke udfyldes
|
| Bopæl |
Kunne ikke udfyldes
|
| Adresse |
Kunne ikke udfyldes
|
| Yderligere tekst i dokument |
Kan ikke udfyldes
(spørgeskema)
|
| Indtasterens bemærkninger |
Igen et stykke arbejdspapir
|