| Navn |
Kunne ikke udfyldes |
| Fødselsdato |
Kunne ikke udfyldes |
| År for krigsdeltagelse |
Kunne ikke udfyldes |
| Afdeling |
Kunne ikke udfyldes |
| Kompagni, eskadron eller batteri |
Kunne ikke udfyldes |
| Tjenestenummer |
Kunne ikke udfyldes |
| Tjenestegørende |
Kunne ikke udfyldes |
| Grad |
Kunne ikke udfyldes |
| Såret |
Kan ikke udfyldes |
| Lazaret |
Kan ikke udfyldes |
| Fanget i krigen |
Kan ikke udfyldes |
| Pensionskasse og -nummer |
Kan ikke udfyldes |
| Medlem af DVS og afdeling |
Kan ikke udfyldes |
| Nuværende stilling |
Kunne ikke udfyldes |
| Bopæl |
Kunne ikke udfyldes |
| Adresse |
Kunne ikke udfyldes |
| Yderligere tekst i dokument |
Kan ikke udfyldes |
| Indtasterens bemærkninger |
Mere arbejdspapir, som jeg ikke kan anvende. |