| Navn |
Rasmus Rasmussen |
| Fødselsdato (dd-mm-åååå) |
Kunne ikke udfyldes |
| År for krigsdeltagelse |
Kunne ikke udfyldes |
| Afdeling (institution) |
Kunne ikke udfyldes |
| Kompagni, eskadron eller batteri |
Kunne ikke udfyldes |
| Tjenestenummer |
Kunne ikke udfyldes |
| Tjenestegørende |
Kunne ikke udfyldes |
| Grad |
Kunne ikke udfyldes |
| Nuværende stilling |
Parcellist |
| Bopæl |
Kunne ikke udfyldes |
| Adresse |
Parcellist Rasmus Rasmussen Lopholm |
| Yderligere tekst i dokument |
Parsellist Rasmus Rasmussen Lopholm d 6te Marts 1876 |
| Indtasterens bemærkninger |
Der er tale om 'bagsiden' til ansøgerens ansøgning. |