| Navn |
Kunne ikke udfyldes |
| Fødselsdato (dd-mm-åååå) |
Kunne ikke udfyldes |
| År for krigsdeltagelse |
Kunne ikke udfyldes |
| Afdeling (institution) |
Kunne ikke udfyldes |
| Kompagni, eskadron eller batteri |
Kunne ikke udfyldes |
| Tjenestenummer |
Kunne ikke udfyldes |
| Tjenestegørende |
Kunne ikke udfyldes |
| Grad |
Kunne ikke udfyldes |
| Såret |
* |
| Lazaret |
* |
| Fanget i krigen |
* |
| Pensionskasse og -nummer |
* |
| Medlem af DVS og afdeling |
* |
| Nuværende stilling |
Kunne ikke udfyldes |
| Bopæl |
Kunne ikke udfyldes |
| Adresse |
Kunne ikke udfyldes |
| Indtasterens bemærkninger |
|
| Yderligere tekst i dokument |
Sokkelund Herred
ad
Københavns Nordre Birk
1848 - 50 og 1864 |