| Kommune/Gemeinde |
Kunne ikke udfyldes |
| Nummer/Nr. (evt. Laufende Nr. der Militärpflichtige..) |
Kunne ikke udfyldes |
| Familienavn/Familiennamen (evt. Zuname) |
Kunne ikke udfyldes |
| Fornavn/Vornamen |
Kunne ikke udfyldes |
| Fødselsdata/Datum der Geburt |
Kunne ikke udfyldes |
| Fødested/Ort (Kreis, Regierungsbezirk, Bundesstaat) |
Kunne ikke udfyldes |
| Forældrenes navne/Familiennamen und Vornamen der Eltern |
Kunne ikke udfyldes |
| Lever Forældrene/Ob solche leben oder nicht |
Kunne ikke udfyldes |
| Faderens erhverv/Gewerbe oder Stand des Vaters |
Kunne ikke udfyldes |
| Forældrenes eller formynderens bopæl/Wohnsitz der Eltern, oder des Vormundes |
Kunne ikke udfyldes |
| Den militærpligtiges opholdssted/Aufenthaltsort des Militärpflichtigen |
Kunne ikke udfyldes |
| Religion |
Kunne ikke udfyldes |
| Den militærpligtiges stand og erhverv/Stand oder Gewerbe |
Kunne ikke udfyldes |
| Bemærkning/Bemarkung |
Kunne ikke udfyldes |
| Højre side/kommentarfelt |
Abgesclossen.
Sønderborg, den 22.März 1905.
Königliche Ersatz Commission des Aushebungsbezirks Sønderborg.
Unterschrieben von Vorsitzende der Militär und der Civil. |